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新政|沈阳医保新政出台!医保报销上限提至60万!

新政|沈阳医保新政出台!医保报销上限提至60万!

今年1月1日起,沈阳市城镇职工基本医保加大额医保报销最高限额由45万元提高至60万元。其中,沈阳城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由10万提高到15万元、大额医疗费用补助保险年最高支付限额由35万提高到45万元。同时,大额医疗费用补助保险缴费标准由每人每年96元提高到132元。

调整前 调整后
城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额 10万元 15万元
大额医疗费用补助保险年最高支付限额 35万元  45万元
大额医疗费用补助保险缴费标准 96元/每人每年  132元/每人每年

昨日,沈阳市社保局、沈阳市财政局下发《关于调整我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗费用补助保险有关政策的通知》做出上述规定。

  •   医保统筹限额提至15万

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》统筹基金“最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右”的要求,沈阳市人力资源和社会保障局对沈阳市城镇职工基本医疗保险、大额医疗费用补助保险有关政策进行调整。

为了提高参保人员医保待遇,满足参保人员基本医保需求,沈阳市对城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额进行调整,调整后的支付限额由现行的10万元提高到15万元。

  •   大额医保限额提高至45万

为了保证大额医疗费用补助保险基金平稳运行,减轻参保人员大额医疗费用负担,进一步提高大额医疗费用补助保险待遇,沈阳市就城镇职工大额医疗费用补助保险政策进行调整。

调整后的大额医疗费用补助保险年最高支付限额由现行的35万元提高到45万元。

同时,为了保证大额医疗费用补助保险费收支平衡,根据城镇职工大额医疗费用补助保险的运行情况,缴费标准由每人每年96元调整到132元(用人单位缴66元、个人缴66元)。灵活就业参保人员,破产、关闭及注销的用人单位退休人员全部由个人缴纳。

需要提醒的是,参保人员应于每年12月缴纳次年的大额医疗费用补助保险费。

  •   大额医保结余转下一年度

《通知》要求商业保险机构要充分发挥专业优势,提高大额医疗费用补助保险的运行效率、服务水平和质量。

按照规定,大额医疗费用补助保险成本为实际发生额的3%(最高不超过当年筹资额的3%);大额医疗费用补助保险盈利率为实际发生额的3%(最高不超过当年筹资额的3%)。其中盈利率的50%与控费情况挂钩,按审查不合理医疗费用的50%比例计提,最高不超过1.5%。

大额医疗费用补助保险实际使用结余部分结转下一年度,用于抵减下一年度保险费。发生政策性亏损时,承办公司提供运营情况分析报告,由市人力资源和社会保障局协调市财政局予以调整。

 给您提醒

  1.用人单位参保需补缴的2016年大额医疗费用补助保险差额部分,按文件发布次月核定的实际参保人数计算。

2.参保人员在2016年本文件发布之日前所发生的城镇职工基本医疗保险费用、大额医疗费用补助保险费用,按照原规定予以报销。

3.参保人员仅因大额医疗费用补助保险缴费标准调整出现的欠费封锁,可直接由定点医疗机构审核后在院端享受待遇;异地医疗费用在补缴大额医疗费用补助保险费后,方可审核报销相关费用。

来源:辽沈晚报

 
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